15 de abril de 1912 – o Titanic, então um dos melhores navios do mundo, afunda depois de atingir um iceberg. Mais de 1500 vidas foram perdidas em tal desastre. Sendo realista a possibilidade da presença de icebergs nas rotas marítimas do Atlântico Norte, porque é que os decisores escolheram tal rota? Foi uma escolha racional, ou existiram enviesamentos da razão em jogo?
Gestores, líderes e decisores, competentes em geral, são vítimas dos seus próprios processos de pensamento, alguns deles inconscientes. A evolução acelerada da sociedade e da tecnologia pode não ter tido uma correspondência na evolução física e cognitiva.
Este desajuste pode levar o cérebro humano a criar simplificações que, em vez de melhorar a sobrevivência humana, cria atalhos inconscientes que influenciam a tomada de decisões, muitas vezes com resultados desastrosos. No processo de tomada de decisão, as dinâmicas do contexto criam incerteza adicional que, além de aumentarem a complexidade e a pressão de tempo, podem ainda ser afetadas por fatores cognitivos e processos de pensamento conducentes a falácias mentais. A tomada de decisão num ambiente inóspito, como seja o mar, onde o tempo é um fator crítico que pode afetar o bem-estar ou a sobrevivência do grupo, pode trazer dificuldades acrescidas.
Ambientes complexos, a nova normal, podem tornar-se especialmente nocivos para as organizações, ambiente e vida humana. No artigo Mental Traps Behind Maritime Accidents, recentemente apresentado na Conferência Human Factors and Systems Interaction, integrada na AHFE 2021, que teve lugar em Nova Iorque, no passado mês de julho, é chamada a atenção para a necessidade de um melhor entendimento sobre a temática das armadilhas psicológicas, a qual pode acarretar perigos consideráveis em envolventes e operações complexas, como sejam as que têm o mar como palco.
Este artigo, publicado pela editora Springer, no livro Advances in Human Factors and System Interactions [1], e que foi galardoado como AHFE 2021 Best Paper Award, resultou dum estudo conduzido por três autores com experiência ligada à envolvente marítimo-naval.
No sumário lê-se: “A maioria dos acidentes, alguns resultando em desastres ditos ‘tecnológicos’, têm fatores humanos como causas subjacentes. Alguns destes são enviesamentos mentais relacionados com limitações cognitivas, enquanto outros dizem respeito a processos de tomada de decisão em grupo. (…) Os resultados dos acidentes marítimos que envolvem sistemas sociotécnicos – navios e infraestruturas marítimas – podem ser classificados como graves, se não catastróficos. A análise de catástrofes marítimas conhecidas sensibiliza para a necessidade de prevenção, bem como de melhores processos de gestão de crises. Os incidentes cujas causas estão identificadas no conhecimento explícito [disponível] podem ser controlados. No entanto, quando tais causas, resultam de enviesamentos da mente e de processos subconscientes, torna-se difícil prever o desastre potencial e criar as medidas preventivas adequadas.”
Como surgiu este estudo?
Este estudo surgiu da necessidade de clarificar a taxonomia associada à temática dos enviesamentos mentais, ou mental bias, como são designados em inglês. Diversas têm sido as áreas de conhecimento, desde a biologia, à economia, gestão, sociologia, psicologia, filosofia e até matemática, que se têm dedicado ao tema. Sendo uma área claramente transdisciplinar, não é de estranhar que tal corpo de conhecimentos esteja disperso, gerando confusão adicional decorrente, por exemplo, da utilização de terminologia diferente para conceitos semelhantes. Estão identificadas cerca de duas centenas de estereótipos de falácias mentais, contudo o peso ou importância dada a cada uma parece depender do domínio de conhecimento que a aborda. O artigo a que se faz referência propõe uma classificação e homogeneização de dez falácias consideradas importantes, quer pela sua frequência de ocorrência, quer pelos impactos que historicamente têm tido ou poderão vir a ter.
Este estudo aborda mais de trinta casos, cobrindo uma extensa diversidade cronológica e tipológica, focando no contexto da ocorrência, consequências e o modo como as decisões foram tomadas; finalmente, foram identificadas as potenciais falácias mentais por detrás das decisões que conduziram aos desfechos desastrosos conhecidos. Uma amostragem dos casos estudados é apresentada na Tabela 1.
Tabela 1 – Amostragem de acidentes e consequências relacionadas [1].
Desastre | Ano | Geografia | Consequência |
Armada Invencível | 1588 | Ao largo da costa da Irlanda | 51 Navios afundados; 20.000 vidas perdidas |
Vasa | 1628 | Suécia | Navio afundado; 50 vidas perdidas |
Titanic | 1912 | Atlântico Norte | Navio afundado; mais de 1.500 vidas perdidas |
Batalha de Midway | 1942 | Pacífico Norte | O Japão perdeu quatro porta-aviões, um cruzador, 292 aviões; sofreu 2.500 baixas. |
Sheffield | 1982 | Ilhas Falklands/Malvinas | Navio afundado; 30 vidas perdidas |
Herald of Free
Enterprise |
1987 | Bélgica | Navio afundado; 188 vidas perdidas |
Poço Macondo, BP
Deepwater Horizon |
2010 | Golfo do México | 11 vidas perdidas; Desastre ambiental de proporções elevadas |
Central nuclear de Fukushima Daiichi | 2011 | Fukushima, Japão | Mais de 15.000 mortes relacionadas com radiação. Os cientistas prevêem 30.000 – 60.000 |
Costa Concordia | 2012 | Costa de Itália | Navio afundado; mais de 32 vidas perdidas |
Sewol | 2014 | Águas sul-coreanas | Navio afundado; 304 vidas perdidas |
Quais as principais ideias abordadas neste estudo?
Vários desastres ocorridos, poderiam ter sido evitados, se alguma atenção tivesse sido dada aos enviesamentos cognitivos. Desde o afundamento do Titanic, atrás referido, ao derrame petrolífero na plataforma Deep Water Horizon, no Golfo do México, onde vidas se perderam juntamente com danos tremendos para o ambiente, muitos desastres poderiam ser evitados com uma abordagem mais consciente das limitações cognitivas e processos mentais associados. A identificação das principais falácias em jogo, a sua classificação e análise, fornecem uma aproximação para recomendações relativas a melhores abordagens aos fatores humanos e à tomada de decisão em contextos complexos.
Os acidentes marítimos, tal como muitos temas que confrontam a alta direção de organizações caracterizam-se por uma baixa probabilidade de ocorrência, mas por consequências severas se determinados riscos se materializarem. O erro humano é a principal causa dos acidentes marítimos e muitos em ambiente industrial, podendo estar associado a condições de trabalho, procedimentos, organização, formação ou fatores individuais, que determinam as ações e a tomada de decisão dos agentes envolvidos.
A própria natureza dos sistemas sociotécnicos complexos com o seu comportamento dinâmico associado, aumenta a incerteza e o medo associado, o que vai contra a natureza humana, criando mal-estar e stress. Decisões que vão contra as crenças sociais ou intrínsecas ao indivíduo, provocam conflitos internos, inconsistências e dissonâncias cognitivas. O decisor, conscientemente ou não, encontrará argumentos artificiais para se justificar por não ter tomado a decisão correta. Os atalhos cognitivos em situações de crise podem agravar a situação, acabando em desastre. A complexidade pode ser caracterizada pela interdependência, não-transparência e comportamento dinâmico complexo ao longo do tempo. Se a tomada de decisões num ambiente “normal” pode ser afetada por fatores psicológicos, quando numa situação de crise e complexidade, existe o efeito pernicioso adicional da amplificação de tais efeitos negativos.
Os enviesamentos da razão podem ainda ser amplificados pelo “pensamento de grupo” (groupthink), resultando tipicamente em tomadas de decisão incontestadas e de má qualidade, que acabam por amplificar o risco.
Lições a tirar deste estudo?
A tomada de decisão num ambiente complexo tem elevado potencial para desastres em comparação com contextos mais estáveis e, num contexto VUCA (Volatile, Uncertain, Complex, Ambiguous), vê-se potencialmente agravada.
Tendo em conta as limitações cognitivas e o conceito de “racionalidade limitada” (bounded rationality) é legítimo questionar se é possível minimizar o efeito de tais armadilhas mentais? Até certa medida, é possível, por meio de aprendizagem e consciência sobre as mesmas, e com uma maior integração de equipes. É igualmente possível aprender a lidar com sistemas dinâmicos complexos, e com efeitos de rede, onde a incerteza é um dado adquirido.
Este estudo, com foco na envolvente marítima e naval sugere que vários desastres podiam ter sido evitados ou minimizada a ocorrência de resultados desastrosos, numa envolvente onde a pressão do tempo e os riscos são elevados. Isto exige a necessidade de reeducar os decisores que atuam em ambientes de risco, juntamente com alguma reengenharia organizacional, a fim de compensar, detetar e prevenir os efeitos de enviesamento por meio de “reparação cognitiva”. Além disso, uma mudança de perspetiva centrada na pessoa, para uma perspetiva centrada no sistema (equipe) ajuda a desenvolver a compreensão das causas por detrás dos desastres, e a introduzir eficazmente medidas de segurança proactivas.
Concluindo, investir em aprendizagem sobre tomada de decisão tem elevado retorno. Pensemos, por exemplo, numa melhoria de apenas 25% na tomada de decisões, o que significaria que em cada quatro decisões, uma será melhor. Colocando em perspetiva e dependendo do nível organizacional a que tais decisões são tomadas, uma boa decisão adicional em cada quatro poderá ter um impacto fundamentalmente crítico no futuro da organização, qualquer que seja a sua tipologia.
O mar é seguramente uma envolvente que acarreta riscos, perigos e complexidade acima da média quando comparado com a maioria dos sectores de atividade. Contudo, independentemente da envolvente, o cérebro humano acaba sempre por ficar vulnerável aos enviesamentos referidos, o que acaba por ser agravado em situações de crise, envolventes de risco e pressão de tempo. Somente identificando erros passados através de processos de aprendizagem a nível individual e organizacional, é possível evitar ou minimizar as consequências de erros futuros.
A AESE oferece há alguns anos o programa Deciding from the C-Suite, focado precisamente no tema de tomada de decisão na alta direção.
[1] Este artigo é baseado em: Mental Traps Behind Maritime Disasters | springerprofessional.de
Ano: 2021, Best Paper Award, AHFE Conference, New York
Linguagem: Inglês
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